Alveolitida

Alveolitida

Obecná informace

Alveolitida v plicích označuje difuzní parenchymální plicní onemocnění. Jedná se o nebakteriální zánět intersticiální tkáně. Velká skupina parenchymálních onemocnění (alveolitida) je spojena podobným rentgenovým obrazem, na klinice převládá progresivní dušnost (v tomto případě je obtížné dýchání) a existují funkční poruchy (hlavně omezujícího typu).

Respirační poruchy jsou založeny na změnách elasticity plicní tkáně a omezení jejich expanze během inhalace. Asi polovina alveolitidy jsou nemoci neznámé etiologie.

Intersticium u tohoto onemocnění je terčem poškození. Toto je anatomická část plic, jejich skutečný rám a kostra pojivové tkáně, ve které prochází hustá síť krevních cév, průdušek a bronchiolů a alveol. Intersticium je silné, protože udržuje tvar dýchacích cest, malých cév a prostorů obsahujících vzduch. Na druhou stranu je tenký a elastický, a proto nezasahuje do procesů výměny plynů. Obzvláště tenké a elastické intralobulární intersticium, které udržuje tvar alveol a tenkých kapilár zapojených do výměny plynů.

Průdušky, které se větví do plicní tkáně, zmenšují průměr a nejmenší alveolární bronchioly končí v plicních alveolách (vezikulech). Jejich souhrn tvoří ve skutečnosti plicní tkáň. Jedná se o prostory obsahující vzduch oddělené nejtenčími přepážkami. Každá přepážka je současně stěnou dvou alveol, kterými probíhá výměna plynů - vstupuje kyslík a odstraňuje se oxid uhličitý. Obsahuje kolagen a elastická vlákna, která dodávají pružnost, takže alveoly snadno mění objem při nádechu a výdechu. Povrch alveol je mnohem větší než objem, který je důležitý pro vysoce kvalitní výměnu plynů. Stěny jsou vyloženy povrchově aktivní látkou a kapalinou, ve které se rozpouštějí plyny. Kyslík z prostředí vstupuje do alveol, poté do kapilár a je přenášen do buněk těla.

Zvláštní roli v procesu dýchání má povrchově aktivní látka - látka podobná tuku, která lemuje alveoly. Snižuje tažnou sílu vlhkosti v plicních sklípcích a odolává zhroucení plicních sklípků při hlubokém výdechu. Bez něj by bylo povrchové napětí 10krát vyšší než norma a plicní sklípky po výdechu se slepily a bylo by zapotřebí více úsilí k jejich rozšíření během inhalace. Při vdechování je tato látka distribuována méně hustě, takže plíce se dobře táhnou. Kromě účasti na inhalaci a výdechu povrchově aktivní látka rozpouští kyslík a oxid uhličitý (usnadňuje jejich difúzi), reguluje výměnu vody a mikrocirkulaci v plicích. Pomáhá také detoxikovat bakterie, které se dostaly do alveol. Povrchově aktivní látka se produkuje in utero a neustále se během života člověka podporuje její produkce.

Struktura dýchacího systému

Různé léze plicní tkáně tak či onak způsobují zesílení interstitia, změny alveol a kvalitu povrchově aktivní látky. Některé změny po léčbě zmizí, jiné mají formu chronické a nevyléčitelné.

Obecně jsou tato onemocnění zpočátku těžká a progresivní - v intersticiální tkáni se rychle vyvíjejí jizevní změny (fibróza). Pokud mluvíme o idiopatické fibrotizující alveolitidě, pak je velmi vzácná, s největší prevalencí u mužů (1,9: 1 u žen) ve věku 40-70 let. Prevalence exogenní alergické alveolitidy se v posledních letech zvýšila. Četnost výskytu je 42 na 100 tisíc obyvatel.

Patogeneze

Doposud nebyl objasněn kauzální faktor, který spouští změny v plicní tkáni charakteristické pro idiopatickou fibrotizující alveolitidu (ELISA). Mnoho autorů považuje fibrotizující alveolitidu za autoimunitní onemocnění. Ve prospěch této teorie je přítomnost cirkulujících imunitních komplexů, hypergamaglobulinémie a revmatoidního faktoru.

Je diskutována role adenovirů, virů hepatitidy C a Epstein-Barrové. Virové proteiny mohou skutečně zvýšit chronický zánět a aktivovat produkci kolagenu.

Krok za krokem vypadá proces v plicní tkáni takto:

• zesílení a zánětlivá infiltrace alveolární stěny;
• plnění lumenů alveol sekrecí a různými buňkami;
• ztráta jejich obvyklé struktury;
• porušení architektury plicní tkáně, když jsou do procesu zapojeny průdušky a krevní cévy;
• vývoj cystických dutin.

V pozdějších stádiích je normální parenchyma nahrazen pojivovou tkání, do které jsou zděné rozšířené cystické alveoly, lemované hyperplastickým epitelem, který neplní svou funkci. Plíce vypadají zvenčí zesílené a scvrklé..

Hlavním místem v patogenezi je alveolární makrofág - je to buněčná bariéra na cestě pronikání složek z inhalovaného vzduchu. Tyto buňky se podílejí na zachycení cizích inhalovaných částic a na tvorbě zánětlivé reakce. Reakce může být minimální nebo velmi aktivní - až do poškození plicní tkáně.

Pod vlivem imunitních komplexů s antigenem (není znám v ELISA) se makrofág aktivuje a vylučuje mediátory. Některé - stimulují neutrofily a lymfocyty a způsobují jejich zvýšenou migraci z kapilár do plicních sklípků (edém se tvoří uvnitř plicních sklípků).

V lumenu vzduchových dutin se objevuje exsudát s deskvamovanými alveolárními buňkami. Tato fáze odpovídá zánětu (alveolitidě). Zánětlivý proces je zpočátku omezený, pak se může šířit. Uvnitř alveol se také nacházejí mucin, bílkoviny, krystaly cholesterolu a neutrofily, makrofágy a leukocyty. Stěny krevních cév v oblasti zachycené zánětlivým procesem se také zesilují a v nepostižené tkáni mohou být normální.

U tohoto onemocnění je charakteristická změna složení a množství povrchově aktivní látky. Se snížením jeho množství nebo destrukcí je schopnost plic natáhnout se během inhalace výrazně snížena. Proto se hloubka dechu u pacienta snižuje a rychlost dýchání se zvyšuje. Navenek se to projevuje povrchním a rychlým dýcháním (tachypnoe).

Pokud alveolitida nevymizí sama nebo během léčby, zánětlivá infiltrace zachytí interalveolární septa a fibróza se vyvíjí pod působením jiné skupiny mediátorů, které způsobují růst fibroblastů a buněk hladkého svalstva. Nejprve se změní struktura malých bronchiolů a intersticium, které je obklopuje. Fibrotické procesy se také rozšiřují na cévy (zhroutí se a způsobí deformaci alveol). Když se stěny alveol zlomí a splývají s bronchioly, vzniknou dutiny s hladkými stěnami. V důsledku těchto změn je architektonika zcela narušena - v plicích se objevují cystické dutiny, které jsou rentgenem a CT popsány jako „buněčná plíce“.

Je třeba poznamenat, že proces fibrózy je velmi intenzivní, proto se primární role v patogenezi onemocnění připisuje fibróze bez výrazného zánětlivého procesu. V procesech fibrózy je také přiřazen význam žírných buněk, jejichž počet v oblastech fibrózy se prudce zvyšuje. Bylo také zjištěno zvýšení histaminu a tryptázy (jedná se o produkty žírných buněk). U pacientů s progresí fibrózy a respiračním selháním se vyskytuje chronická cor pulmonale.

Patogeneze idiopatické fibrotizující alveolitidy

Podmínkou rozvoje exogenní alergické alveolitidy (EAA) je vdechnutí jakéhokoli antigenního materiálu v dostatečné dávce a po určitou dobu. Pokud má antigen velikost až 5 mikronů, usazuje se v plicních sklípcích a bronchiolech, což dává podnět k rozvoji onemocnění. Větší částice jsou fixovány v průduškách většího kalibru a pokud je alergen rozpustný, rozpouští se a má stejný účinek. Většina lidí onemocní, což může být způsobeno genetickými faktory a imunitní odpovědí.

Alergická alveolitida je samozřejmě imunopatologické onemocnění, protože při jejím vzniku hrají hlavní roli alergické reakce (typy 3 a 4). Důležitý je i neimunitní zánět. Třetí typ je spojen s tvorbou imunitních komplexů, které hrají roli v raných stádiích onemocnění. Při interakci antigenu a IgG se v intersticiu tvoří imunokomplexy, které mají škodlivý účinek na intersticium a alveoly. V důsledku zvýšení kapilární propustnosti se do zóny řítí neutrofily.

Imunní komplexy aktivují alveolární makrofágy. Aktivní neutrofily a makrofágy kromě uvolňování prozánětlivých látek také produkují toxické produkty (cytokiny a kyslíkové radikály). Na druhé straně způsobují další poškození interstitia a zvyšují zánětlivou reakci. Kromě toho přitahují lymfocyty a monocyty do zánětlivé zóny, které podporují již alergické reakce opožděného typu.

Imunitní reakce typu 4 jsou spojeny s T-lymfocyty a určují reakce zpožděného typu. Tyto reakce se vyvíjejí dva dny po inhalaci antigenu. Cytokiny, které se uvolňují v první fázi poškození, významně zvyšují přítok lymfocytů a monocytů do ohniska. Lymfocyty CD4 + vylučují gama interferon, který aktivuje makrofágy. Proto jsou reakce opožděného typu neustále podporovány, což způsobuje tvorbu granulomů, aktivuje fibroblasty, nadměrnou syntézu kolagenu, což nakonec vede k intersticiální fibróze. Přítomnost T-lymfocytů (v krvi a plicích pacienta), histologické potvrzení granulomů a intersticiální fibrózy je důkazem přítomnosti reakcí typu 4 v těle pacienta.

Klasifikace

Všechna intersticiální plicní onemocnění lze rozdělit na onemocnění neznámé povahy, známá a sekundární (například u systémových onemocnění, hepatitidy, biliární cirhózy, Crohnovy choroby, chronického selhání ledvin, chronické lymfocytární leukémie, Hashimotovy tyroiditidy).

Klasifikace intersticiálních plicních onemocnění (1984) identifikuje následující typy alveolitidy:

• alergická plicní alveolitida;
• idiopatická fibrotizující alveolitida;
• toxická fibrotizující alveolitida.

Z názvu exogenní alergická alveolitida (EAA) vyplývá, že onemocnění má ustálenou alergickou povahu a vyvíjí se pod vlivem alergenu, který se do těla dostal zvenčí. Exogenní alergická alveolitida může způsobit více než 200 alergenů, jejichž dlouhodobá inhalace způsobuje imunitní zánět plic a aktivuje rozvoj fibrózy. Existují tedy známá onemocnění, která jsou způsobena vdechováním prachu živočišnými a rostlinnými bílkovinami (syndromy: „farmářská plíce“, „plíce výrobce sýra“, „drůbežářská plíce“).

Seznam těchto faktorů se neustále rozšiřuje, což je spojeno se vznikem nových léků, průmyslovým rozvojem a neustálým znečištěním životního prostředí. Proto se dnes uvolňuje toxická alveolitida spojená s vdechováním par těžkých kovů nebo s užíváním určitých léků (hlavně chemoterapeutických bleomycinů a busulfanů, stejně jako amiodaronu).

V tomto ohledu existuje další klasifikace intersticiálních plicních onemocnění, která je založena na etiologickém principu (z důvodů nástupu onemocnění). Identifikuje nemoci spojené s nebezpečím a expozicí lékům:

• exogenní alergická alveolitida;
• toxická fibrotizující alveolitida;
• pneumokonióza;
• intersticiální fibróza v důsledku radiačního poškození.

Souhrnná data z tabulek vám pomohou to pochopit podrobněji..

Negativní faktory způsobující rozvoj alveolitidy u průmyslových a zemědělských pracovníků

Negativní výrobní faktory, které určují vývoj alveolitidy v průmyslu

Exogenní alergická alveolitida (synonymum - hypersenzitivní pneumonitida) je tedy skupina souvisejících onemocnění, která kombinují difúzní změny v parenchymu a bronchiolech, které vznikly v reakci na opakovanou inhalaci různých antigenů. Popis prvních případů onemocnění u farmářů, kteří pracovali s plesnivým seno, sahá až do roku 1932 a v roce 1965 byla nemoc popsána u fandů, kteří chovali holuby. Běžnou příčinou akutních a opakujících se forem onemocnění u dospělých jsou plísně a kvasinky podobné houby, subakutní - živočišné bílkoviny a chronické - prach (knihovna nebo konstrukce).

V tomto ohledu má alergická alveolitida jiný průběh a prognózu. V některých případech je onemocnění zcela reverzibilní, v jiných dochází k nevratnému poškození plicní tkáně. Závisí to na mnoha faktorech: expozice antigenu, imunitní odpověď člověka, povaha inhalovaného alergenu.

Vzhledem k tomu, že klinika a průběh jsou různorodé, ve většině případů není tato skupina onemocnění diagnostikována včas, což v konečném důsledku vede k progresi onemocnění. Většina vědců dochází k závěru, že EAA se vyvíjí u 5–15% lidí vystavených působení látky s vysokou koncentrací. Prevalence nemoci v důsledku vdechování nízkých koncentrací alergenu nebyla stanovena..

Fibrotizující alveolitida má jiný původ. Termín idiopatická fibrotizující alveolitida (ELISA) znamená v první řadě neznámou povahu nástupu této patologie a její charakteristický rychlý vývoj fibrózy - postupné nahrazování normální plicní tkáně pojivovou tkání. Tento proces je doprovázen zhoršenou výměnou plynů, rychle postupujícím respiračním selháním a rychlou smrtí pacienta. Jelikož stávající teorie virového a autoimunitního původu dosud neobdržely potřebné důkazy, představuje léčba tohoto onemocnění určité obtíže. V současné době je ELISA synonymem pro „běžnou intersticiální pneumonii“.

Příčiny

Jak bylo uvedeno výše, podstata idiopatické fibrotizující alveolitidy není plně objasněna. Určitou roli hrají provokující faktory, z nichž lze určit:

• kouření;
• agrese životního prostředí (ozon, chlor, oxid síry, průmyslové a automobilové výfukové plyny);
• genetické faktory;
• pracovní rizika.

Podle jedné teorie mezi důvody patří profesionální faktory: kontakt s kovem (mosaz, olovo, nikl, ocel) a dřevěným prachem (pro tesaře). Úloha azbestu, křemičitanu a křemíkového prachu není vyloučena. Přítomnost familiárních forem onemocnění podporuje genetickou teorii..

Etiologie exogenní alveolitidy je spojena s antigeny, s nimiž se člověk neustále setkává kvůli povaze své profesionální činnosti. Nejdůležitější v zemědělství jsou ptačí antigeny a aktinomycety (bakterie s houbovými vlastnostmi). Ty se nacházejí v půdě, vodě a kompostu. Aktivně se množí během hniloby a ve vodě topných systémů (optimální teplota je 50-60 0 ° C). Jsou to právě aktinomycety, které způsobují rozvoj „snadného farmáře“, pěstování hub, práci s cukrovou třtinou a u osob používajících klimatizaci.

Ptačí antigeny jsou proteiny gama globulin a albumin, které jsou obsaženy v sekrecích žláz a ve výkalech holubů, krůt, papoušků, kanárek a dalších. Mezi houbovými antigeny je častější Aspergillus spp., Který způsobuje „pivovary sladu“, „výrobce sýrů“, „farmářské“ plíce, suberózu (při práci s korkovým stromem) a nemoci u lidí pobývajících ve vlhkých a nevětraných místnostech.

Příznaky plicní alveolitidy

Ideopatická fibrotizující alveolitida (ELISA)

Příznaky alveolitidy jsou nespecifické a nejprve neumožňují správnou diagnózu. Nástup onemocnění je nepostřehnutelný a hlavním příznakem je zpočátku dušnost, nepříliš výrazná a neobtěžuje pacienta. Může se vyskytnout vzácný kašel bez hlenu. Právě tento klinický obraz je charakteristický pro subakutní průběh. Jak se onemocnění zhoršuje a postupuje, zvyšuje se dušnost, dochází k pravidelnému zvyšování teploty.

ELISA v některých případech začíná akutními příznaky, jako je virová infekce. Zvyšující se dušnost, kašel a horečka nutí pacienta navštívit lékaře, ale je mu diagnostikována pneumonie bakteriální geneze a léčba antibiotiky nepřináší výsledky. Stav se poněkud zlepšuje, ale bez řádné léčby onemocnění postupuje.

Při poslechu plic je určen charakteristický jev - krepitace, podobná „praskání celofánu“. Slyší se nejčastěji v zadních dolních částech, ale u 1/5 pacientů se v horních částech objevuje krepitus. Na rozdíl od krepitu v jiných plicích to v tomto případě není hlasité a je slyšet ve výšce inspirace.

Při práci s chemickými sloučeninami (plasty, polyuretanová barviva, pryskyřice) může také dojít k tomuto onemocnění. Ptačí a plísňové antigeny jsou hlavní příčinou alergické alveolitidy v Moskvě.

Tachypnoe s alveolitidou

V chronickém průběhu se stav postupně zhoršuje a pacient se přizpůsobuje dušnosti, snižuje aktivitu a nemusí dlouho konzultovat lékaře. Většina v době léčby a vyšetření měla v anamnéze onemocnění od 6 měsíců do roku. S prudkým vývojem, který je spojen například s virovou infekcí nebo přidáním pneumonie, se stav výrazně zhoršuje: kvůli dušnosti nemůže pacient chodit a dokonce ani mluvit, natož aby se o sebe postaral, případně zvýšení teploty. 50% pacientů má tachypnoe (rychlé mělké dýchání), což vyžaduje menší spotřebu energie.

Pro fibrotizující alveolitidu v pozdějších stádiích je charakteristický vývoj emfyzematózních bulů, které praskají a dochází k spontánnímu pneumotoraxu. Tato naléhavá situace vás také přiměje navštívit lékaře..

Dalšími příznaky jsou slabost, bolest kloubů a svalů, úbytek hmotnosti, změny falangů nehtů („paličky“, tento příznak převažuje u mužů). Přítomnost příznaku „paliček“ u pacienta je kombinována se závažnější prognózou.

Konečné stádium fibrotizující alveolitidy je charakterizováno závažným respiračním selháním a rozvojem cor pulmonale. Pacient má cyanózu, otoky, otoky krčních žil.

Cyanóza u plicní nedostatečnosti je způsobena špatnou saturací krve v plicích. Jeho intenzita se zvyšuje, je rozptýlená, ale výraznější na špičkách uší, nosu a prstů. Otok cervikálních žil je výsledkem zvýšeného venózního tlaku v systémovém oběhu a naznačuje dekompenzovaný cor pulmonale.

Edém se vyskytuje při selhání pravé komory v podmínkách těžké hyperkapnie. V tomto případě dochází ke zvýšené reabsorpci sodíku v ledvinách, což vede k zadržování tekutin. Edém se objeví nejprve na nohou a nohou a poté se rozšíří do horní části těla. Ráno je otok menší a večer se zvyšuje.

V této fázi se v oblasti srdce objevují mačkovací a lisovací bolesti, které jsou spojeny s:

• metabolické poruchy v myokardu v důsledku hypoxie;
• nevyvinutá síť kolaterálů v hypertrofované srdeční tkáni;
• přetížení myokardu v důsledku zvýšeného tlaku v plicní tepně;
• zúžení koronárních cév (plicní koronární reflex).

Exogenní alergická alveolitida (EAA)

Postupuje v akutní, subakutní a chronické formě. Akutní dochází při velkém příjmu antigenu v práci nebo doma. V tomto případě se klinické projevy rozvíjejí rychle - po 4-12 hodinách. Může to být horečka, zimnice, kašel, slabost, tíže na hrudi, dušnost, bolesti svalů a kloubů. Sputum je vzácné nebo vzácné. Častým příznakem jsou bolesti hlavy.

Všechny projevy jsou vyřešeny za den nebo tři, zatímco dušnost při námaze a letargie přetrvávají několik týdnů. Klinika se znovu opakuje po opakovaném kontaktu s antigenem. Tato forma je zřídka diagnostikována, protože naznačuje přítomnost pneumonie virové nebo plísňové povahy..

• Subakutní forma se vyskytuje při konstantní, ale ne intenzivní expozici antigenům (obvykle doma). Například kontakt s ptáky. Pacient má obavy z dušnosti při námaze, únavy a kašle s hlenem. Horečka se objevuje na počátku onemocnění.
• Chronická forma se vyvíjí při prodloužené inhalaci nízké dávky antigenu. Také neléčená subakutní forma má riziko, že se stane chronickou. Nástup nemoci je nepostřehnutelný. Charakteristickým příznakem je progresivní dušnost, nechutenství a ztráta hmotnosti. Na konci onemocnění se vyvine fibróza, cor pulmonale se srdečním selháním.

Při vyšetření se odhalí cyanóza a změny ve falangách prstů („hodinky“ a „paličky“). Příznak „paliček“ je běžným příznakem a je předzvěstí nepříznivého výsledku. Při poslechu pacienta je stanoven krepitus, vyjádřený v dolních částech, je slyšet pískání (s další překážkou průdušek), ale to není charakteristické znamení.

Analýzy a diagnostika

Hlavním problémem je včasná diagnostika tohoto onemocnění a jeho řešení zlepší kvalitu života a prodlouží jeho trvání..

Laboratorní výzkum

V diagnostice alergické alveolitidy je důležitá identifikace specifických antigenů. Obzvláště důležité je stanovení precipitujících protilátek proti antigenu metodami imunoelektroforézy a imunoenzymu. Precipitující protilátky jsou detekovány v akutním průběhu a jsou detekovány v séru další 1-3 roky po ukončení kontaktu s antigenem. V chronickém průběhu nejsou protilátky detekovány. Existují také falešně pozitivní výsledky testů. V EAA nejsou hladiny protilátek spojeny s aktivitou onemocnění. Přítomnost protilátek tedy ve všech případech diagnózu nepotvrzuje, jejich absence nevylučuje její přítomnost.

Laboratorní testy na idiopatickou formu nemají velký význam, protože ve všech případech dochází ke zvýšení ESR, CEC (imunokomplexy) a ke zvýšení hladiny imunoglobulinů. Slibným markerem je hladina povrchově aktivních proteinů A a D. S ohledem na zvýšenou permeabilitu alveolární membrány dochází ke zvýšení povrchově aktivních proteinů, které odrážejí aktivitu procesu. Stanovení mucinantigenů v krvi také umožňuje vyhodnotit aktivitu alveolitidy.

Instrumentální metody

Radiografie plic

Je nespecifický, zejména v raných stádiích, a znemožňuje spolehlivě odlišit ELISA od jiných difuzních plicních onemocnění. Na rentgenogramu je zaznamenáno symetrické zvýšení plicního vzoru a poté jeho deformace, které jsou výraznější v dolních částech. V počátečních stádiích lze detekovat pokles objemu plicních polí a snížení jejich průhlednosti (fenomén „matného skla“). Vyznačuje se vývojem bulózního emfyzému, který se může objevit dříve než jiné změny v plicním vzoru. Zapojení pohrudnice, zvětšení lymfatických uzlin a lokální těsnění v parenchymu nejsou charakteristické. U tohoto onemocnění je plicní tkáň ovlivněna rovnoměrně.

Je důležité studovat v dynamice, kdy s progresí plic se vzorek zhrubne a cysty o velikosti 1–2 cm odrážejí retikulární typ struktury plicního parenchymu. To naznačuje vývoj „voštinové plíce“ (plíce jako plástev): zesílené přepážky mezi alveoly pokrývají oteklé lalůčky a acini. V pozdějších fázích je průdušnice posunuta doprava a zvětšena. Nicméně u některých pacientů, kteří již mají histologicky prokázanou diagnózu, mohou radiologické změny chybět..

„Cell lung“ na rentgenovém snímku

Změny rentgenových snímků pro alergickou alveolitidu jsou stejné a liší se od normy (v akutní a subakutní formě) až po těžkou fibrózu a „buněčné plíce“. Možnost také není vyloučena, pokud na rentgenogramu nedojde ke změnám ani při fibrotických změnách v materiálu biopsie a hypoxemii u pacienta. V akutních a subakutních formách jsou častěji detekovány změny typu „matné sklo“. Změny na rentgenovém snímku plic u akutní alveolitidy jsou vyřešeny za 4-6 týdnů, pokud je vyloučen opakovaný kontakt s alergenem. Situace je mnohem komplikovanější v chronické formě, která dosáhne fáze „buněčných plic“.

CT vyšetření

Pomáhá spolehlivě diagnostikovat a posoudit stupeň aktivity. Diagnostická přesnost dosahuje 90%. Známky „buněčné plíce“ se vyskytují v 70% případů, ve srovnání s rentgenografií u 15–20%. Změny jsou lokalizovány hlavně v bazálních částech plic.

Fenomén „matného skla“ se projevuje mírným zesílením stěn alveol a interstitia a mírným naplněním alveolů tekutinou nebo buňkami. CT snímek „broušeného skla“ je příznivějším prognostickým znamením. Tito pacienti dobře reagují na léčbu steroidy a jejich zlepšení se odráží ve zlepšení CT obrazu. Zánětlivá reakce (zejména alveolitida) je indikací pro léčbu kortikosteroidy, od které lze očekávat účinek. Tento test poskytuje odhad rozsahu léze ve srovnání s bioptickým vzorkem odebraným z jedné oblasti..

V přítomnosti emfyzému může CT vyšetřit jeho závažnost a odlišit ho od cystických změn, které odrážejí konečné stádium onemocnění. Počítačová tomografie prováděná v dynamice poskytuje představu o změnách hemodynamiky v plicích a plicní hypertenzi. Toto vyšetření má tedy důležitost srovnatelnou s biopsií, která je považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku tohoto onemocnění. Použití CT je důležité pro sledování účinnosti léčby. V případě alergické povahy onemocnění mají změny mnoho společného. Jakmile kontakt s agentem zmizí, změny se mohou zmenšit nebo dokonce zmizet.

Vyšetření respiračních funkcí

Celková kapacita plic se snižuje, průchodnost průdušek se významně snižuje, ztrácí se schopnost expandovat plicní tkáň. Cenným ukazatelem v této studii je difúzní kapacita plic. Úzce souvisí s příznakem dušnosti a jeho výrazný pokles naznačuje vývoj plicní hypertenze. Funkční změny v EAA jsou nespecifické a zcela se shodují se změnami v testu ELISA.

Bronchoalveolární laváž

Jedná se o metodu získávání výplachu z bronchiolů a alveol pro následné různé typy výzkumu. Je důležité, aby v této studii byl materiál získáván ze spodních částí plicního stromu. Při srovnání s biopsií se při tomto vyšetření získává materiál z většího počtu alveol. Metoda není invazivní (odběr se provádí pomocí bronchoskopu), lze ji mnohokrát opakovat a má diagnostickou hodnotu, protože se hodnotí průběh a prognóza fibrotizující alveolitidy.

Schéma bronchoalveolární laváže pomocí bronchoskopu

Celkový počet buněk ve výplachu u tohoto onemocnění je významně zvýšen, zejména v důsledku neutrofilů. Kromě toho však pacienti vykazují zvýšené množství kolagenázy - produktu sekrece neutrofilů, konkrétně hraje roli v patogenezi fibrózy. Zaznamenává se také nárůst eozinofilů..

Eosinofilie je často spojena se špatnou prognózou a tito pacienti nemají dostatečnou odpověď na léčbu steroidy a léčba cyklofosfamidem a prednisolonem v kombinaci přináší dobrý výsledek. Počet neutrofilů a eosinofilů koreluje s aktivitou. Někdy je detekována lymfocytóza (zvýšený počet lymfocytů), což svědčí o výrazném alveolárním zánětu a při absenci "buněčných plic" léčba steroidy poskytuje dobrý výsledek.

Diagnostická hodnota a další součásti

Například cirkulující imunokomplexy, které jsou u tohoto onemocnění významně zvýšeny. Některé studie ukázaly, že léčba steroidy je účinná při vysokých hladinách. Také zvýšený imunoglobulin G. Lipidové složení odráží stav povrchově aktivní látky, která se významně mění (množství fosfolipidů klesá a mění se poměr frakcí). Čím více fosfolipidů při vymývání, tím příznivější je prognóza. Další složka povrchově aktivní látky (povrchově aktivní protein A) je markerem aktivity, ale její obsah v testu ELISA je významně snížen.

Analýza krevních plynů

V počátečních stádiích zůstává analýza krevních plynů v klidu téměř nezměněna a během fyzické aktivity je zaznamenána desaturace (snížení saturace krve kyslíkem). Jak postupuje progrese, zaznamenává se hypoxemie (pokles obsahu kyslíku) v klidu a navíc je doprovázena hypokapnií (přebytek CO₂) v terminálních fázích.

V pochybných případech se doporučuje plicní biopsie. Indikace pro použití jsou:

• nemožnost stanovení diagnózy;
• nedostatek "buněčných plic";
• výběr metody léčby.

Tato metoda je nezbytná pro spolehlivou diagnózu a stanovení správné léčby, která má závažné vedlejší účinky, proto je nepřijatelné vystavit pacienta neurčené diagnóze. Biopsie může identifikovat specifický faktor, který způsobil fibrózu (např. Azbestózu), a může potvrdit i další diagnózy (sarkoidóza, alveolární karcinom, lymfom, eozinofilní pneumonie).

Diagnostický informační obsah této metody je více než 94% a počet komplikací se pohybuje od 6-19%.

Existuje několik metod biopsie:

• otevřená biopsie;
• transbronchiální;
• videotorakoskopický;
• perkutánní punkce.

Otevřená biopsie se provádí, pokud není méně traumatická biopsie možná. Provádí se v anestezii řezy v hrudní stěně z oblastí s největšími změnami, které jsou stanoveny rentgenově (CT), a z oblasti, kde je stále zachován parenchyma. Odeberte 2 - 4 vzorky z dolního a horního laloku. Materiál se používá pro morfologické, bakteriologické studie i pro další studie (imunofluorescenční, imunohistochemické). U pacientů, kteří mají závažné funkční poruchy plic, je operace závažným zákrokem a je kontraindikována.

Transbronchiální se provádí během bronchoskopie tím, že se tkáň propíchne průduškou. Nevýhodou tohoto typu biopsie je malá velikost vzorku a menší informační obsah. Když ELISA nemá velký význam a informační obsah a když se používá EAA. Výhodou je bezpečnost ve srovnání s předchozí možností.

Videotorakoskopický získává velkou popularitu, s ohledem na nejmenší trauma (jsou provedeny dva malé defekty), ale umožňuje vzorkování ve stejném množství jako u otevřené metody. Vyšetření a odběr vzorků se provádí za vizuální kontroly torakoskopem, který se zavádí vpichy. Toto vyšetření snižuje komplikace a dobu pobytu pacienta v nemocnici..

Perkutánní biopsie. Provádí se ve vodivé anestezii řezací jehlou, jejíž zařízení umožňuje řezání kousku parenchymu nebo aspiračního materiálu. Vstupní bod je vybrán pod kontrolou CT. Informační obsah je 70%.

Uvedené postupy častěji provádějí pacienti mladšího věku a s nevyjádřenými funkčními poruchami..

Léčba alveolitidy

Jak se léčí fibrotizující alveolitida? Po dobu 30 let zůstaly přístupy k léčbě nezměněny a byly založeny na protizánětlivé terapii. Za tímto účelem se používají základní léky - glukokortikosteroidy a cytostatika, někdy imunosupresiva.

Jak účinné jsou tyto léky? U většiny pacientů nemají významný vliv na délku života. U 40% pacientů však léčba kortikosteroidy vede ke zlepšení stavu a kombinovaná léčba cytostatiky významně zvyšuje účinnost a umožňuje snížit dávku léků. Neexistují žádné univerzální režimy léčby a v každém případě je vyžadován individuální přístup.

Doktoři

Kulagina Tatiana Stanislavovna

Kirill Serdobintsev

Ryabinina Inna Jurievna

Léky

Kortikosteroidy

Z kortikosteroidů se používá prednisolon. Mechanismus protizánětlivého účinku léku je všestranný. Inhibuje uvolňování zánětlivých mediátorů a snižuje vaskulární permeabilitu. Kromě toho snižuje citlivost receptorů na zánětlivé mediátory. Důležitý je také jeho imunosupresivní účinek - snižuje produkci protilátek, zabraňuje migraci lymfocytů a blokuje syntézu interferonů. Klinický účinek se projevuje snížením zánětu a otoku tkání, potlačením vývoje pojivové tkáně.

Lék je předepsán v dávce 1,0 - 1,5 mg na kg tělesné hmotnosti denně (nebo v ekvivalentu v ekvivalentní dávce) po dobu prvních 4 týdnů. Pokud dojde ke zlepšení, pak se další 3 měsíce dávka sníží na 0,5 mg a postupně se sníží na 0,25 mg na kg tělesné hmotnosti během 6 měsíců - to je minimální doba léčby. Nejčastěji je celá dávka předepsána ráno po snídani. Léčba kortikosteroidy je účinná pouze u 15–20% pacientů. Hlavní mechanismy působení kortikosteroidů: potlačení migrace neutrofilů a monocytů do plicní tkáně, potlačení uvolňování cytokinů a potlačení imunitní odpovědi.

Cytostatika

Pokud i přes léčbu dostatečně vysokými dávkami kortikosteroidů dojde ke zhoršení klinických a funkčních parametrů, bude problém předepisování cytostatik - léků druhé linie.

Z této skupiny se častěji používá azathioprin. Hlavním mechanismem jeho působení je blokáda syntézy DNA, potlačení počtu lymfocytů (T- a B-lymfocytů, jejichž proliferace je jednou ze složek imunitní odpovědi) a syntéza protilátek. Předepisuje se v dávce 2–3 mg na kg tělesné hmotnosti (maximální denní dávka 150–200 mg). Léčba začíná dávkou 25 mg, která se zvyšuje o 25 mg každé dva týdny na maximální dávku.

Ze skupiny cytostatik lze předepsat cyklofosfamid. Jeho účinek je vyjádřen snížením počtu lymfocytů. Lék inhibuje proliferaci převážně B-lymfocytů, které se podílejí na imunitní odpovědi. Předepište 2 mg na kg tělesné hmotnosti (maximální dávka je také 150 mg denně). Režim předpisu je stejný jako u předchozího léku: od minimální dávky po maximální.

S rychlou progresí jsou účinné intravenózní kúry prednisolonem 250 mg (pulzní terapie) každých 6 hodin nebo podávání cyklofosfamidu 2 mg / den po dobu 3-4 po sobě následujících dní..

Azathioprin má ve srovnání s posledně jmenovaným lékem méně imunosupresivní účinek, ale má silnější protizánětlivý účinek. Účinnost léčby cytostatiky se hodnotí po 3 měsících.

Imunosupresiva

Cyklosporin A je selektivní imunosupresivní látka, která specificky a reverzibilně působí na T lymfocyty a brání jejich aktivaci. Ty hrají roli v procesu zánětu u této nemoci. Lék potlačuje humorální a buněčnou imunitu. Jeho kombinace s prednisolonem prokázala dostatečný účinek. Na rozdíl od cytostatik nepotlačuje krvetvorbu, ale závažnost dalších nežádoucích účinků (arteriální hypertenze a selhání ledvin) vyžaduje vysazení léku.

Léky inhibující syntézu kolagenu

Účinnost léků, které inhibují syntézu kolagenu (Cuprenil, Colchicine), nebyla plně prokázána. Je třeba poznamenat, že tyto léky způsobují nežádoucí účinky, proto se v případě potřeby používají na základě rozhodnutí lékaře..

D-penicilamin, Cuprenil inhibuje další fibrózu a je účinnější při rychlé progresi onemocnění. Počáteční dávka je 300 - 450 mg / den, se zvýšením o 300 mg týdně. Maximální denní dávka 1 800 mg.

Kolchicin může být slibným lékem, protože snižuje přeměnu prokolagenu na kolagen a inhibuje proliferaci fibroblastů. Předepište 0,6-1,2 mg / den společně s prednisolonem. Tato kombinace způsobila zlepšení u 22% pacientů a stabilizaci ukazatelů. U 39% pacientů však došlo k progresi onemocnění. Nežádoucí účinky zahrnují průjem a svalovou slabost..

V kombinaci s kortikosteroidy a cytostatiky jsou předepsány přípravky Omega-3 PUFA, které mají protizánětlivý účinek ovlivněním výměny kyseliny arachidonové. Denní dávka Omega-3 PUFA je 0,8 - 1,0 g. K ředění krve, které je pozorováno v pozdějších stádiích, je indikováno intravenózní podání roztoku sorbitolu..

Mukolytický acetylcystein je také známý jako antioxidant. Publikace některých autorů naznačují její účinné použití při fibrotizující alveolitidě, pokud je zahrnuta do léčebného režimu s prednisolonem. Při ročním používání u pacientů došlo k poklesu progrese respiračního selhání..

Možné vedlejší reakce

Léčba GCS a cytostatiky způsobuje rozvoj nežádoucích účinků. Remise s fibrotizující alveolitidou se však neobjeví bez léčby a k výše uvedeným skupinám léků neexistuje žádná alternativa..

Užívání glukokortikosteroidů může vyvolat žaludeční vředy, šedý zákal, obezitu, zvýšený nitrooční tlak a celkový krevní tlak, menstruační nepravidelnosti, vysokou hladinu cukru v krvi a hypokalemii. Vážnými komplikacemi jsou zlomeniny páteře, myopatie, nekróza kostí, osteoporóza. I krátký průběh kortikosteroidů může způsobit osteoporózu. Deprese a psychóza jsou u starších lidí běžné.

Léčba cytostatiky vyžaduje povinné sledování krevních leukocytů a krevních destiček. S poklesem jejich hladiny je léčba buď pozastavena, nebo je dávka snížena o 50%. Stupeň regenerace leukocytů a krevních destiček se sleduje každý týden. Pokud se jejich počet neobnoví, cytostatika se zruší, dokud se krevní složení normalizuje..

Kromě negativního účinku na krev má azathioprin výrazný hepatotoxický účinek. Proto se u pacientů každý měsíc stanoví hladina transamináz. Pokud jejich hladina překročí normu třikrát, léčba se pozastaví nebo se dávka léku sníží. Při užívání cyklofosfamidu se může vyvinout hemoragická cystitida, proto se pacientům doporučuje pít hodně tekutin a kontrolovat moč dvakrát měsíčně. Po celou dobu léčby, kromě sledování klinického a biochemického krevního testu, pacient podstoupí spirometrii jednou za měsíc.

Léčba exogenní alergické alveolitidy

Zásady léčby jakékoli formy EAA jsou stejné, ale hlavním bodem je eliminace alergenu. Pokud je kontakt udržován, existuje riziko vzniku nevratného chronického onemocnění. Proto je důležitá včasná diagnóza, protože lze zabránit progresi.

Jedinou léčbou zůstává použití systémových kortikosteroidů. V akutním průběhu postačuje dávka 0,5 mg prednisolonu na 1 kg tělesné hmotnosti, což se doporučuje po dobu 3-4 týdnů. Podle léčebného režimu se v případě subakutní a chronické alergické alveolitidy zvyšuje dávka prednisolonu na 1 mg na kg hmotnosti a je předepisována po dobu až 2 měsíců. Poté se postupně snižuje na 5–10 mg denně. Lék je zrušen, když je dosaženo zlepšení, stejně jako při absenci účinku. Možnosti inhalačního použití kortikosteroidů nejsou dobře známy..

Pokud nedojde k žádnému účinku, jsou předepsány D-penicilamin a kolchicin. Výsledky úspěšné léčby cyklosporinem byly získány na zvířecích modelech.

Léčivo Ambroxol je stimulant pro produkci povrchově aktivní látky, která stimuluje aktivitu makrofágů, takže jeho zahrnutí do léčby je oprávněné. Ambroxol je předepisován ve formě inhalací nebulizátoru (15 mg / den) dvakrát denně při užívání kortikosteroidů, ale ve snížené dávce - 10 mg / den. Tento léčebný režim se častěji používá v subakutním průběhu. V chronické variantě je kombinace GCS a cyklofosfamidu účinnější.

Jak alveolitida jakékoli geneze postupuje, zvyšuje se plicní srdeční selhání, což vyžaduje další terapii. Mezi hlavní oblasti léčby patří následující skupiny drog.

• Diuretika: Veroshpiron, Furosemid, Torasemid a další.
• Dusičnany. Snižte tlak v plicní tepně s vazodilatačním účinkem hlavně na periferní cévy (žíly). To snižuje venózní návrat a plnění levé komory. Mírná dilatace arteriol snižuje periferní rezistenci. Tím se sníží pre - a afterload. Kromě toho eliminují koronární křeč a dilatují srdeční tepny, čímž snižují bolest. Aplikováno podle pokynů lékaře: Nitroglycerin, Nitrocor, Nitrosorbide, Olikard, Monosan, Pectrol.
• ACE inhibitory. Výsledkem jejich působení je snížení periferního odporu a zvýšení srdečního výdeje. Poskytují jednotnou arteriální a venózní vazodilataci a jejich důležitým účinkem je snížení retence soli a vody. Používají: Lipril, Perindopril, Ramipril, Ranite, Accupro, Tritace.
• Antagonisté vápníku. Tato skupina léků je výhodnější v případě hypertenze u starších osob, bolesti srdce a souběžných bronchiální obstrukčních onemocnění. Léky zpomalují progresi hypertrofie myokardu. Verapamil, Nifedipin, Cordafen, Nimodipin, Felodipin, Amlodipin, lerkanidipin.
• Přípravky obsahující draslík a hořčík jsou indikovány k podávání diuretik, které způsobují poruchy elektrolytů. Z této skupiny se používají Asparkam, Doppelgerts Aktivní hořčík + Draslík a další.

Postupy a operace

Nejdůležitější metodou léčby ve fázi „buněčných plic“ je kyslíková terapie po dobu nejméně 15 hodin denně. Přerušení mezi relacemi nejsou delší než 2 hodiny. Jeho úkolem je napravit hypoxemii. Pro kyslíkovou terapii jsou nutné samostatné nebo přenosné zdroje kyslíku (plynové lahve nebo nádrže na kapalný kyslík).

Nosní kanyly se používají jako systémy dodávající kyslík. K dodávce kyslíku dochází v počáteční fázi inspirace a zbytek je bohužel zbytečný. Pro efektivnější výdej se používají zařízení šetřící kyslík: pulzující zařízení, rezervoárové kanyly a transtracheální katétry.

Předpokladem pro použití této metody je neustálé sledování stavu okysličení. Provádí se pulzní oxymetrie - měření obsahu oxyhemoglobinu v krvi. Lze určit složení plynu v krvi. Dlouhodobá kyslíková terapie je nákladná metoda, ale ve stadiu buněčných plic je to příležitost k prodloužení života. Míra přežití pacientů dlouhodobě léčených kyslíkem je však nízká.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, doporučuje se transplantace plic. Indikace: dušnost - třída III, hypoxémie během cvičení, pokles DLCO pod 30%. Na seznamu čekatelů však můžete počkat několik měsíců nebo let, což je pro pacienty s testem ELISA hodně, protože mají nejnižší míru přežití ve srovnání s pacienty s jinou bronchopulmonální patologií a potřebující transplantaci.

U dětí

Fibrující alveolitida u dětí se vyskytuje velmi zřídka a problém alergických onemocnění v tomto věku je naléhavý. Pediatrům není dostatečně známa jedna z forem alergických plicních onemocnění - exogenní alergická alveolitida. Přesto se jedná o nejzávažnější patologii plic alergické povahy v tomto věku, která chronickým průběhem vede k invaliditě. Včasná diagnóza a adekvátní léčba však mohou zabránit progresi a zlepšit prognózu..

Toto onemocnění se vyskytuje v rozmezí od 1 do 16 let. Způsobeno stejnými faktory jako u dospělých. Ale obvykle onemocní děti, které mají predispozici k alergickým reakcím. Většina z nich dokáže vysledovat kauzální vztah: bydlení ve vlhkých místnostech, blízký kontakt se zvířaty a ptáky (papoušky). K onemocnění často dochází po pobytu ve vesnici, kde je dítě v neustálém kontaktu s drůbeží a zvířaty. Většina nemocných jsou děti - obyvatelé venkova, kteří jsou v kontaktu se seno a ptáky nebo žijí v oblasti výtahu.

Klinické projevy

U malých dětí onemocnění začíná akutně, s těžkou dušností, intoxikací, kašlem a přítomností pískání v plicích, horečkou. U dětí s alergickou predispozicí začíná nástup alveolitidy dušností, jako u bronchiálního astmatu. Závažnost projevů je vždy vyjádřena vyžaduje hospitalizaci.

Když je kontakt s alergenem ukončen, je možné zotavení a při trvalém kontaktu s alergeny dochází k relapsům, které jsou s tokem delší a obtížnější. Při neustálém kontaktu, zatímco zůstává nerozpoznaný, se choroba stává chronickou.

Diagnostika

Imunologická vyšetření. U všech dětí došlo ke zvýšení úrovně CEC. Stanoví se IgG na antigeny peří, trusu holubů, papoušků, klíšťat, hub Penicillium, Aspergilus, Candida Drtivá většina má spolehlivé titry IgG. Nejvyšší titry IgG se vyskytují u hub rodu Candida, roztočů a papoušků. Lze detekovat IgE na domácí alergeny a pyl.

• Bronchografické vyšetření. Ani v chronickém stadiu neodhaluje změny.
• Bakteriologický výzkum. Kultura sputa odhaluje jednotlivé kolonie houby Candida a různou saprofytickou flóru.
• Rentgenové vyšetření. Změny v akutní fázi - malé ohniskové stíny umístěné ve středních polích plic a snížení průhlednosti plicní tkáně („matné sklo“) nejsou vždy detekovány. Nejčastěji - nejasnost plicního vzoru, na pozadí kterého jsou malé ohniskové stíny.
• Biopsie. V praktické pediatrii se používá velmi zřídka kvůli riziku komplikací.

V chronickém stadiu vykazuje většina dětí známky difuzní plicní fibrózy, rozmazaného plicního vzoru, snížené průhlednosti tkání a 95% má změny „broušeného skla“. Někdy jsou otokové oblasti určeny blíže k periferii. Odhalil expanzi průdušnice a hlavních průdušek, zvýšení klenby plicní tepny. Dochází také ke snížení objemu plic a vysokému postavení bránice. Rozšířená fibróza s tímto onemocněním je velmi vzácná. Většinou jsou charakteristické fibrotické změny, které mají lokální povahu ve střední, dolní a horní části..

Léčba

Nejprve je důležité zastavit kontakt s alergenem. Předepsaný prednisolon 1 mg 1 kg tělesné hmotnosti. V akutní fázi stačí dva týdny a v chronické fázi - 4 týdny. Poté se dávka sníží. Indikace pro toto jsou zlepšení stavu, snížení dušnosti / kašle, sípání, dynamika vyšetření. Dávka se snižuje o 5 mg týdně, čímž se udržuje udržovací dávka (5 mg), a v tomto režimu jsou děti léčeny po dobu 3 měsíců. v akutní formě.

Poté se každému doporučuje užívat inhalační glukokortikosteroidy po dlouhou dobu (nejméně jeden rok). Do dvou let je předepsán budesonid (500–1 000 mcg denně), pro starší - prášek flutikason-propionát, podávaný pomocí distanční vložky. Pozitivní účinek GCS v průběhu měsíce je z hlediska prognózy považován za příznivé znamení. V chronické formě je předepsána udržovací dávka kortikosteroidů po dobu 6-8 měsíců. 21% dětí má vedlejší účinky hormonální terapie (Itenko-Cushingův syndrom).

Při absenci účinku je předepsán cyklofosfamid (denní dávka 2 mg / kg), který se podává intravenózně 2krát týdně po dobu 3-6 měsíců.

Vzhledem k tomu, že při chronickém průběhu a formované plicní fibróze klesá účinnost hormonální léčby, někteří autoři doporučují užívat Cuprenil (D-penicilamin) - jednou denně 125-250 mg po dobu 6 měsíců v kombinaci s příjmem hormonů. Je ukázána dlouhodobá plazmaferéza a lymfocytoferéza, které poskytují dobré výsledky..

Předpověď

V akutní formě je prognóza příznivá. Prognóza chronického průběhu u dětí je příznivější než u dospělých, ale také závažná. Zlepšení stavu (snížení respiračního selhání) je dosaženo při správné léčbě 42%.