Jak vypadá drogová vyrážka?

Alergie na léky ve formě kopřivky (kopřivka) - častější patologická reakce imunitního systému na med a byliny.

Často je zaměňována s příznaky potravinové alergie nebo nervové vyrážky. Farmaceutická kopřivka je považována za bezpečný alergický projev, ale měl by být vzat v úvahu, aby nevyvolával nejtěžší komplikace..

Důvody vzhledu

Alergická reakce po užívání léků nebo farmaceutických bylin může být způsobena nejen mimořádně vysokou citlivostí pacienta na složky produktu. Kromě osobní nesnášenlivosti složek léčiva se kopřivka vyskytuje za následujících podmínek:

Geneticky podmíněný pomalý metabolismus léků.

Koncentrace pracovní látky v krvi může zůstat vysoká, což může vyvolat alergickou reakci.

Přítomnost dalších alergií a virových infekcí je rizikovým faktorem farmaceutické kopřivky.

Ale i za předpokladu předpokladů, které jsme dostali, je nereálné přesně předpovědět výskyt příslušných puchýřků po podání. V mnoha ohledech je možnost alergické reakce určena skupinou užívaných léků.

Jaké léky často způsobují alergickou reakci

Farmaceutická kopřivka může být s různým stupněm pravděpodobnosti způsobena jakoukoli chemikálií.

Nejvyšší riziko imunitní odpovědi je pozorováno u následujících skupin léčiv:

• penicilin (Amoxiclav);
• cefalosporin (ceftriaxon, cefalexin);
• tetracyklin (doxycyklin, vibramycin);
• sulfanilamid (Albucid, Phtalazol);
• aminoglykosidy (gentamicin, neomycin);
• fluorochinolony (Levofloxacin, Norfloxacin);
• Levomycetin.

Kromě baktericidních léků mohou farmaceutickou kopřivku způsobit také následující typy léků:

• opiáty (kodein, morfin);
• NSAID (indomethacin, aspirin);
• analgetika (Tempalgin);
• barbituráty (fenobarbital);
• antidepresiva (Cipralex);
• statiny (Lipitor);
• alkaloidy (papaverin, atropin), fytopreparáty;
• krevní náhražky (dextran);
• přípravek pro vázání železa (despheres);
• protamin sulfát (lék, který neutralizuje účinky heparinu);
• anestetika (lidokain, novokain);
• přípravky obsahující jód (Lugolov roztok);
• vitamíny A, C, skupina B..

Příznaky kopřivky se mohou objevit také po zavedení určitých vakcín (Pentaxim, DPT, Priorix, BCG atd.).

V nadcházejícím období zpravidla přetrvává jednou vyvolaná reakce.

To je způsobeno mechanismem interakce alergenu se specifickými proteiny (imunoglobuliny E).

Alergická reakce ve formě kopřivky může být dokonce způsobena léky, které byly dříve a úspěšně použity bez vedlejších účinků. Ohroženi jsou nejen pacienti, ale také zdravotníci, kteří jsou často v kontaktu s různými léky..

Vlastnosti kurzu farmaceutické kopřivky

Léčivá kopřivka se může vyvinout nejen imunologickým mechanismem. V případě citlivosti na složky přípravku je první požití alergenu do těla doprovázeno tvorbou protilátek, které se hromadí a váží na speciální žírné buňky a bazofily.

Skladují účinné látky - zejména histamin a heparin, které se při kontaktu s léky uvolňují do krevního řečiště. To způsobuje vazodilataci a zvýšení jejich propustnosti pro krevní složky, což vede k otokům a tvorbě puchýřů..

Existuje také neimunitní mechanismus pro uvolňování histaminu.

Je to realizováno díky schopnosti určitých farmaceutických činidel (například Indomethacin, Aspirin atd.) Specificky ovlivňovat žírné buňky bez role imunoglobulinů. Symptomatologie nealergické farmaceutické kopřivky se neliší od vnějšího projevu alergie, má však řadu průzkumných znaků a relativně běžná řešení problému. Jedním z nich je pomalé podávání léků..

Rychlost vývoje

Podle míry projevu může být farmaceutická kopřivka:

• okamžité (alergie se projeví po několika minutách);
• rychlý (trvá několik hodin od podání léku po první příznaky);
• vleklé (může se objevit po týdnech poté, co se produkt dostane do těla).

Doba hojení

Zpravidla projevy farmaceutické kopřivky zmizí po několika hodinách (až jeden den) po zahájení antihistaminové léčby a po ukončení užívání přípravku, na který je pacient alergický.

Příznaky nemoci

Léčivá kopřivka se ve většině případů vyskytuje v akutní formě a její trvání nepřesahuje 6 týdnů.

Mezi hlavní příznaky onemocnění patří:

• náhlé silné svědění;
• hyperemie (zarudnutí) kůže;
• vyrážka ve formě odpovídajících puchýřů.

Na fotografii níže je vidět zarudnutí, otok a vyrážka po farmaceutické kopřivce: tyto příznaky se mohou objevit v určitých oblastech těla nebo v celé kůži.

Nejnáchylnější k vyrážkám je kůže na ohybech končetin, obličeje, krku, břicha. Ve vzácných případech vyrážka pokrývá sliznice nosu a úst, očních víček a genitálií.

Pokud jsou v ústech puchýře, dochází k otoku v krku, což ztěžuje polykání a dýchání.

Vyrážka, která pokrývá celou kůži, jako na fotografii níže, je častější u dětí. Jinak je u malých pacientů kopřivka závažnější než u dospělých: vyrážky jsou doprovázeny slabostí a horečkou.

Kromě vyrážek a svědění se onemocnění může projevit:

• bolesti hlavy;
• zvýšení teploty;
• křeč průdušek;
• potíže s dýcháním;
• svědění na sliznicích;
• rýma;
• výtok slz;
• narušení ledvin a kardiovaskulárního systému.

Léčivá kopřivka, na rozdíl od jiných poddruhů onemocnění, je často doprovázena atypickými příznaky: bolavé klouby, výskyt krve ve stolici a bolest v břiše.

Diagnostika

Anamnéza je důležitým diagnostickým opatřením..

Alergik by měl zjistit podrobný léčebný plán a objasnit přítomnost dědičné tendence k alergickým reakcím. Kromě toho se konají:

• Obecné testy moči a krve.
• Imunologické testy (hladina imunoglobulinu E, enzymová imunoanalýza, Shelleyho test, sublingvální test atd.).

Obecné testy krve a moči pomáhají potvrdit nepřítomnost infekcí, které by mohly vyvolat kopřivku. Zvýšení eosinofilů v krvi naznačuje alergickou reakci.

V některých případech může být hladina imunoglobulinů i eosinofilů v normálních mezích.

Poté se ke stanovení pseudoalergií používají speciální testy. Zpravidla se liší v závislosti na reakci na množství provokatérské látky a v absenci neustálých exacerbací při opakovaných kontaktech.

Léčba kopřivky

Léčba kopřivky způsobené léky začíná identifikací a zastavením příjmu alergenu. Proces hojení můžete urychlit klystýry a enterosorbenty (aktivní uhlí, Polysorb). Doporučuje se dieta bez alkoholu, tučných jídel a oblíbených potravinových alergenů (čokoláda, ořechy, vejce, načervenalá zelenina a ovoce).

Léky

Pacientům jsou předepsány následující léky:

• Antihistaminika (Suprastin, Cetirizin, Loratadin). Blokují histaminové senzory a rovnoměrně zastavují příznaky kopřivky.
• Antipruritické masti (Akriderm, Fenistil).

Tyto léky zjednodušují stav pacienta a snižují pravděpodobnost infekce pokřivené kůže..

Lidové recepty

Tradiční léky nejsou schopny reagovat na základní předpoklad farmaceutické kopřivky, mohou však zmírnit příznaky a antiseptické účinky na pokožku..

Lázně s následujícími bylinami mají uklidňující účinek:

lžíce sušených květin nalijte 0,5 litru vroucí vody, trvejte na vodní lázni po dobu 15 minut a nechte další půl hodiny. V řadě. 50 g suché byliny nalijte 0,5 l horké vody, přikryjte a zahřejte na vodní lázni po dobu několika minut.

Nechte to vařit hodinu. Trvání a zahřívání lze nahradit vařením po dobu čtvrt hodiny na mírném ohni.

Napuštěné bujóny lze přidat do teplé vodní lázně.

Užívání bylinných odvarů uvnitř je dohodnuto s ošetřujícím lékařem.

Lze použít tinktury z kozlíku lékařského a hlohu (rozpusťte 15 kapek ve sklenici vody, vypijte před spaním), kalamusový prášek (0,5 čajové lžičky v noci, zapijte vodou), odvar z řebříčku (1 polévková lžíce na ml vroucí vody, trvejte na 30 minut, vypijte 3 rozdělené dávky denně) a další prostředky.

Prevence kopřivky

Pro prevenci farmaceutických alergií ve formě kopřivky je nutné:

• Včas informujte ošetřujícího lékaře o produktech, na které v minulosti došlo k imunitní reakci.
• Vyvarujte se samoléčby, u jednotlivců antibiotiky.
• Nepředepisujte si další vitamínové komplexy bez konzultace s lékařem.

Nedoporučuje se zavádět do stravy dětí čerstvé potraviny (u jednotlivých potenciálních alergenů) během dnů před a po podání vakcíny.

Před očkováním by pacienti v jakémkoli věku měli být pečlivě vyšetřeni na dědičnou tendenci k alergiím, infekcím a napadení červy..

15 projevů alergie na léky. Co dělat, pokud jste alergičtí na léky?

Léčba alergií na léky je ve skutečnosti kontroverzní koncept, protože stále vyžaduje lékovou terapii se silnou imunitní odpovědí. V tomto případě je hlavní věcí konzultovat lékaře včas a neléčit se, protože to může být život ohrožující..

• Jaké léky způsobují alergie
• Vedlejší efekty
• Formulář vydání
• Příčiny alergie
• Příznaky
  • Pseudo forma
• Diagnostika
• Léčba alergické léčby
• Prevence

Alergie na léky znamená nespecifickou reakci imunitního systému těla na jakoukoli složku léčiva, která nesouvisí s jejich farmakologickými účinky. Normálně, jakmile jsou jednou v těle, imunitní systém nevnímá léky jako cizí sloučeniny, které vyžadují ochrannou reakci. Stává se však, že v důsledku rozpadu léků a interakce s bílkovinami v těle začíná produkce protilátek. V tomto případě hovoří o vývoji senzibilizace k vytvořenému antigenu, tj. o přetrvávající alergické reakci. Kromě toho se jeho klinický obraz plně projeví až při opětovném vstupu alergenu do těla..

Lidé, kteří jsou potenciálně náchylní k alergiím na léky, lze běžně rozdělit do dvou kategorií:

ti, kteří často užívají léky k léčbě nebo prevenci nemocí;

ti, kteří jsou podle povahy své práce neustále v kontaktu s farmakologickými léky (lékárníci, lékaři, zdravotní sestry).

Závažnost alergické reakce v každém případě závisí na stabilitě imunity a přítomnosti / absenci kauzálních vztahů, které určují predispozici těla k patologii.

Jaké léky způsobují alergie

Jakékoli léky mohou být zdrojem alergií, avšak podle četnosti projevů se mezi nimi rozlišuje několik skupin:

Antibiotika Jsou známí svým silným potlačujícím účinkem na patogenní i zdravou mikroflóru. Výsledkem je, že již při sekundárním příjmu se u imunitního systému vyvine přetrvávající alergická reakce, která je nebezpečná pro rychlé závažné příznaky. K tomu dochází například při užívání přípravku Amoxiclav a jiných penicilinů.

Sulfonamidy (Biseptol, Septrin, Trimethoprim). Používá se jako širokospektrální antibakteriální léky k léčbě střevních patologií atd..

Nesteroidní protizánětlivé léky (Nimesil, Aspirin, Diclofenac). Představují přibližně 25% případů alergických projevů..

Vakcíny (anti-tetanus), imunoglobuliny, hormony, séra. Díky své proteinové struktuře jsou často příčinou produkce protilátek, které vnímají přicházející lék jako cizí.

Vitamíny B..

Přecitlivělost se samozřejmě může vyskytnout i na jiné farmakologické léky, například na plísně nebo antihistaminika. To nelze určit předem, ale první příznaky alergie je třeba léčit s plnou pozorností..

Vedlejší efekty

Není neobvyklé, že se příznaky alergie na léky zaměňují za vedlejší účinek jejich farmakologického účinku. Může to být způsobeno předávkováním lékem nebo nesprávným režimem dávkování, kdy léky nejsou navzájem kompatibilní. Mělo by se však pamatovat na to, že mechanismus nástupu příznaků má v tomto případě jiné nealergické důvody a vyžaduje úpravu dávky nebo nahrazení léků ekvivalentními analogy. V případě alergií takové akce nepomohou..

Formulář vydání

Důležitým faktorem alergických projevů je forma, ve které lék vstupuje do těla. Reakce vyplývající z tablet zpravidla nemá nejrychlejší projevy, protože závisí na rychlosti absorpce léčiva v gastrointestinálním traktu, což může trvat půl hodiny nebo více. Oveľa rychleji tělo reaguje na užívání léků intramuskulárně nebo intravenózně. V druhém případě antigén, jakmile vstoupí do krve, spustí okamžitou reakci doprovázenou poměrně závažnými příznaky. Pokud osobě není v tomto okamžiku poskytnuta nouzová pomoc, může dojít k smrtelnému výsledku..

Příčiny alergie

Alergie na léky se nejčastěji vyvíjí u lidí v důsledku:

neustálý příjem léků;

samoléčba, tj. nekontrolovaný příjem léků bez diagnostiky a zohlednění individuální nesnášenlivosti;

nízký obsah informací o nebezpečí samoléčby, výdeje léků bez lékařského předpisu;

negativní environmentální situace;

přítomnost infekčních, virových, houbových a jiných patologických stavů akutní nebo chronické povahy;

spotřeba produktů obsahujících antibiotika, hormony a jiné sloučeniny;

již existují jiné typy alergií.

U kojených novorozenců je důvodem vzniku přecitlivělosti nedodržování správné výživy matkou. Starší děti i dospělí mohou trpět onemocněním, pokud trpí helminthickými invazemi.

Příznaky

Alergie na léky je nebezpečný stav, proto je důležité vědět, jak se projevuje. Symptomatologie patologie je poměrně rozsáhlá a je rozdělena do několika typů:

Okamžitá reakce. Vyskytuje se okamžitě po vstupu léku do těla nebo do 1 hodiny. Tato rychlá symptomatologie se projevuje imunoglobuliny třídy E. Zahrnuje:

anafylaktický šok (rychlé zhoršení fyzického stavu, charakterizované poklesem krevního tlaku, závažnými poruchami v činnosti kardiovaskulárního, dýchacího, nervového systému až do smrti při absenci nouzové pomoci);

akutní kopřivka (hromadění puchýřů na různých částech kůže doprovázené silným svěděním);

Quinckeho edém (vyskytuje se na sliznicích nebo podkoží, je nebezpečný při lokalizaci v hrtanu nebo v oblasti mozku);

hemolytická anémie (destrukce červených krvinek, projevující se tachykardií, slabost, závratě, zvětšená slezina a játra, bolest na hrudi, ikterický tón pleti);

bronchiální astmatický záchvat.

Vývoj těchto reakcí je zpravidla vyvolán podáním léků z řady penicilinů, salicylátů nebo sér.

Reakce imunokomplexu (subakutní typ). Projevuje se do jednoho dne po užití léku a je vyjádřena ve formě patologických změn v krvi:

trombocytopenie (pokles počtu krevních destiček, což vede ke zvýšenému riziku krvácení);

agranulocytóza (pokles počtu leukocytů, což vede ke snížení odolnosti imunity vůči bakteriálním nebo houbovým patogenům).

Kromě uvedených příznaků se často objevuje horečka, doprovázená bolestmi kloubů, hlavy. Zvýšená tělesná teplota však může být nejen alergickým příznakem, ale také příznakem sérové ​​nemoci. Odpověď imunitního komplexu těla se projevuje jako reakce na antibiotika, léky proti tuberkulóze, anestetika, vakcíny, séra.

Přecitlivělost cytotoxického typu, tj. interakce IgM nebo IgG protilátek s dráždivou látkou nastává na buněčné úrovni. V tomto případě jsou dodrženy následující:

odchylky ukazatelů hematopoézy (alergické cytopenie);

Výskyt těchto příznaků je charakteristický pro alergie na hydralazin, fenytoin, prokainamid.

Reakce prodlouženého typu (zprostředkovaná buňkami). Je spojena s tvorbou cytokinů za účasti T-lymfocytů, které způsobují alergické příznaky. Vyvíjí se několik dní po farmakoterapii a je vyjádřen následujícími příznaky:

alergická vaskulitida (patologie krevních cév, vyjádřená výskytem erytému nebo papulární vyrážky na obličeji, sliznici úst, genitáliích a jiných orgánech);

Stevens-Johnsonův syndrom (komplikovaný typ exsudativního erytému na kůži);

Lyellův syndrom, při kterém dochází k nekróze místních oblastí kůže s tvorbou erodovaných bolestivých ložisek (na obrázku).

Patologie je doprovázena těžkou dehydratací, infekčním toxickým šokem, který může vést k smrti.

Pseudo forma

Někdy při farmakoterapii dochází k procesu, který je velmi podobný svým projevům jako alergie na pilulky, ale má odlišný mechanismus toku. Jedná se o takzvanou pseudoalergickou reakci spojenou s tvorbou velkého množství histaminu pod vlivem drog. Charakteristické rysy pseudoformy jsou:

typické příznaky jsou pozorovány po počátečním přijetí;

neexistuje žádná imunitní odpověď na injikovaný antigen;

předběžná diagnostika neposkytuje informace o existující alergii.

Klinický obraz pseudoalergie je jasnější, čím větší je dávka léčiva a tím rychleji se dostává do krevního řečiště. Takové reakce mohou vyvolat stávající patologie jater, ledvin, chronické infekce, metabolické poruchy.

Diagnostika

Co dělat, pokud existují klinické příznaky alergie? Nejprve se nedoporučuje léčit, ale poraďte se s lékařem. Diagnóza alergií na léky je poměrně obtížná, protože je způsobena řadou přitěžujících faktorů:

symptomatologie je do značné míry podobná známkám jiných nemocí;

časový interval mezi užíváním léků a prvními projevy nemoci může být poměrně dlouhý, což ztěžuje stanovení přesného vztahu příčiny a následku;

stejný lék může způsobit odlišný klinický obraz.

Pouze lékař však může pomoci zjistit skutečnou příčinu onemocnění a předepsat správnou léčbu. Diagnostická opatření zpravidla vyžadují radu několika odborníků: alergologa-imunologa, dermatologa, specialisty na infekční nemoci, nefrologa atd. Dále se provádí:

pečlivé shromažďování anamnézy nemoci, zejména k identifikaci dědičné predispozice a přítomnosti / nepřítomnosti jiných typů alergií;

provádění kožních testů, zejména alergických testů (skarifikace, aplikace, intradermální), provokativních testů (sublingvální, inhalační, nazální). Používají se hlavně k diagnostice alergií u dospělých a dětí od 5 let;

provádění krevních testů ke stanovení hladiny imunoglobulinů E, M, G, histaminu, tryptázy, provedení bazofilního testu.

Léčba alergické léčby

První pomoc při alergii - odstranění alergenů ze žaludku a střev pomocí gelového enterosorbentu Enterosgel.
Gel nasycený vodou jemně čistí sliznici od alergenů. Enterosgel se nelepí na sliznici, ale jemně obaluje a podporuje zotavení.
Shromážděné alergeny jsou bezpečně zadrženy v kulové struktuře gelu a odstraněny z těla.
Jiné práškové sorbenty mají drobné částice, které se jako prach ucpávají v klcích střevních stěn, poškozují a zabraňují obnově sliznice.
Proto je enterosgelový gelový enterosorbent správnou volbou pro alergie u dospělých a dětí od prvního dne života..

Terapeutické účinky jsou do značné míry dány stupněm aktivity imunologické odpovědi těla. Pokud existuje alergie na léky, měla by osoba vědět, co s tím dělat. Prvním krokem je přestat užívat potenciálně alergický lék. V případě léčby několika léky přestaňte užívat všechny.

S mírnou a střední závažností onemocnění jsou předepsány antihistaminika, jako jsou: Zyrtec, Tavigil, Cetrin, Diazolin, Suprastin, Claritin atd. Samozřejmě je to přípustné, pokud pacient nemá reakce individuální nesnášenlivosti na tyto léky.

Vážný stav pacienta vyžaduje okamžité přivolání sanitky a ošetření v nemocnici. Je také prokázáno, že pacient užívá antihistaminika s nízkou závažností vedlejších účinků: desloratadin, Telfast, ceritizin, flixonáza atd. Při nízké nebo nedostatečné účinnosti takové terapie na pozadí progresivních příznaků onemocnění je indikována léčba glukokortikoidy (dexamethason, prednisolon). Léky se podávají ve formě pilulek nebo injekcí.

Léčba závažných alergií na léky navíc vyžaduje:

komplexní detoxikace (očistné klystýry, výplach žaludku, užívání sorbujících léků);

opatření zaměřená na obnovení acidobazické a vodní rovnováhy;

postupy k udržení normálního krevního oběhu (podávání infuzních roztoků, hemosorpce).

Rozsáhlé kožní léze vyžadují podmínky maximální sterility, protože riziko infekce je vysoké. Poškozený povrch je ošetřen antiseptiky nebo přírodními oleji s vysokými regeneračními vlastnostmi (šípek, rakytník). Je také předepsán průběh antibiotik s ohledem na možné zkřížené reakce.

Při poškození sliznic se používají antiseptické výplachy nebo pleťové vody s odvarem z heřmánku, třezalky tečkované.

Pacientovi je předepsána přísná hypoalergenní strava, včetně potravin s nízkou alergenitou:

bílé zelí, květák, brokolice, špenát, hlávkový salát, okurky, chřest, fazole, šťovík, hrášek;

petržel, koriandr, kopr;

česnek, cibule (s opatrností);

jiné než červené bobule a ovoce;

zelený čaj, minerální voda, kompot ze sušeného ovoce;

jehněčí, hovězí maso (libové);

krůtí, kuřecí (filé);

nízkotučný tvaroh, kefír;

těstoviny z tvrdé pšenice;

rýže, ovesné vločky, pohanka.

Ujistěte se, že konzumujete hodně tekutin, kromě polévek, čaje atd. Veškeré živočišné produkty musí být přírodní a neobsahovat hormony ani antibiotika. Jinak jsou možné nebezpečné relapsy s vážnými následky..

Prevence

Ochorení je často snazší zabránit, než se později vyléčit. Lidé často provokují nebo zhoršují onemocnění samotným užíváním léků bez konzultace s lékařem. V případě alergie na léky je to naprosto nepřijatelné. Samozřejmě není možné předem určit, který lék způsobí alergickou reakci. Správná prevence však pomůže snížit riziko vzniku alergií, předcházet akutním příznakům..

Za prvé je vyloučena jakákoli samoléčba, zejména pokud existuje dědičná predispozice k onemocnění. Lék pro terapeutické nebo profylaktické účely by měl být užíván pouze podle pokynů lékaře po diagnóze přecitlivělosti (metodou kapání, skarifikace a dalších testů).

Za druhé, primární a sekundární intravenózní podání léku se nejlépe provádí v nemocničním prostředí, aby se získala rychlá pomoc v případě alergie. Doporučuje se podat injekci do paže nebo nohy, aby se zabránilo dalšímu šíření léku aplikací škrtidla v případě alergických projevů. Po injekci je vhodné počkat v nemocnici 15-30 minut.

Za třetí, při léčbě doma je nutné mít antihistaminika předepsaná lékařem, stejně jako anti-shock kit, aby byla poskytnuta včasná pomoc..

Lék nelze užívat, pokud:

již byly zaznamenány případy jeho alergického účinku na tělo;

test provedený předem poskytl pozitivní výsledek, tj. riziko vzniku alergií více než 50%.

Alergie na léky není neobvyklá a v mnoha případech také nebezpečná. Farmakologické léky pomáhají vyrovnat se s mnoha nemocemi, pokud jsou užívány v souladu s lékařským předpisem. Při prvních příznacích alergie byste neměli zanedbávat návštěvu kliniky nebo užívat léky sami. Patologie vyžaduje pečlivou diagnostiku a správně zvolenou terapii, kterou může provést pouze kvalifikovaný odborník.

Alergie na léky u dospělých

Co je to alergie na léky?

Alergie na léky je neočekávaná a škodlivá reakce těla, ke které dochází při užívání léků předepsaných lékařem.

Tato reakce se zcela liší od nežádoucích účinků (vedlejších účinků), které jsou předvídatelné a často se objevují po užití léků určitých skupin (například kožní změny nebo kašel po podání některých antihypertenziv) nebo po předávkování léky.

Alergie na léčivo může nastat jak při užívání léku v tabletách a injekcích, tak při aplikaci léku na kůži a spojivku (oční kapky). Každý pacient může reagovat alergickou reakcí na lék, který byl dříve dobře tolerován.

Alergická reakce vyvolaná léčivem se vyznačuje regresí příznaků po vysazení léku (i když některé příznaky mohou přetrvávat ještě mnoho dní po ukončení léčby).

U vnímavých pacientů může každý lék způsobit alergickou reakci, ale nejčastěji se jedná o:

• antibiotika;
• analgetika a protizánětlivé léky;
• některé antiepileptika;
• kontrastní látky používané při rentgenových vyšetřeních.

Alergie na léčivo se vyskytuje asi u 5–10% dospělých.

Příčiny alergií na léky

O příčinách senzibilizace (citlivosti) na léky je málo znalostí. Je však známo, že to může vyvolat mnoho faktorů:

• náchylnost pacientů (geneticky podmíněna);
• frekvence a trvání užívání léků z jedné skupiny (čím déle a častěji se droga podává, tím vyšší je pravděpodobnost senzibilizace);
• další nemoci, které se vyskytují u pacienta (častěji lidé s chronickými chorobami, například AIDS, cystická fibróza);
• pohlaví a věk (dospělí jsou častěji senzibilizovaní, většinou ženy);
• současný zdravotní stav (senzibilizace se vyskytuje častěji u akutních infekčních onemocnění).

Ne všechny reakce na léky jsou alergické - v lékařské řeči se takové reakce běžně označují jako přecitlivělost na léky. Pokud se imunitní systém pacienta podílí na vzniku přecitlivělosti na léčivo, tato přecitlivělost se nazývá alergická, pokud ne, nealergická..

Úlohou imunitního systému je produkovat různé protilátky (IgE, IgG, IgM) a také takzvané alergické buňky imunitního systému.

Protilátky generované během senzibilizace se váží na různé buňky v těle. Opětovné podání léku již senzibilizované osobě (tj. S protilátkami na jeho buňkách) způsobuje různé nežádoucí reakce z těla.

Antibiotika jsou tedy nejčastěji vyvolávána alergiemi, a to jak kvůli jejich specifickým senzibilizujícím vlastnostem, tak proto, že se velmi často používají. Zvláště rozšířená je senzibilizace na orální léky, takzvané polosyntetické peniciliny (ampicilin a amoxicilin, také v kombinaci s kyselinou klavulanovou). U injekcí penicilinu se u alergických pacientů mohou vyvinout závažné a závažné reakce.

Jaké imunitní mechanismy se podílejí na alergických reakcích u konkrétního pacienta, lze posoudit podle průběhu reakce na léčivo a podle další (imunologické) studie.

Nealergické reakce na léky mohou být způsobeny metabolickými poruchami důležitých sloučenin, které jsou součástí našeho těla. Nejběžnější formou tohoto typu přecitlivělosti je přecitlivělost na kyselinu acetylsalicylovou a další léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků..

Tito pacienti nemohou užívat většinu populárních antipyretik a léků proti bolesti, protože to může způsobit kopřivku a otok kůže nebo potíže s dýcháním (dušnost). Pro takové pacienty je obvykle neškodné užívat terapeutické dávky paracetamolu..

Jak se alergie na léky projevuje (příznaky a příznaky)?

Ve velké většině případů jsou příznaky alergie na léky mírné až středně závažné. Nejčastěji se objevují ve formě kožních lézí, i když mohou ovlivnit všechny orgány a systémy člověka a nejzávažnější z nich (anafylaktické reakce) se mohou objevit se ztrátou vědomí nebo dokonce smrtí, k čemuž však dochází velmi zřídka.

Reakce na lék může nastat kdykoli - několik minut, hodinu nebo dokonce týden po zahájení léčby.

Mezi kožními příznaky spojenými s užíváním drog jsou nejčastější tzv. Lékové léze připomínající kopřivku (viz foto výše), erytematózní vyrážka, ekzém, vezikuly a další příznaky, které někdy připomínají infekční onemocnění.

Příznaky u dospělých se obvykle dostaví během několika nebo přibližně deseti hodin po zahájení léčby (pokud se lék užívá dlouhodobě) nebo během několika dní (pokud se jedná o první kontakt s lékem). Po ukončení léčby kožní projevy rychle zmizí - spontánně nebo po užití antialergických léků.

Nejběžnější kožní reakcí je kopřivka, často spojená s otoky měkkých tkání. Otok se obvykle objevuje na obličeji (kolem očí nebo rtů). Někdy, ve vážnějších případech, dochází k otokům hrdla a jazyka se zhoršeným polykáním, řečí (chrapot, bezhlučnost) nebo nedostatkem vzduchu z důvodu těsnosti v krku.

V tomto stavu musíte okamžitě zavolat sanitku..

Alergie na léky se může také projevit jedním z následujících příznaků:

• horečka (vysoká teplota);
• bolest svalů a kloubů;
• oteklé lymfatické uzliny;
• dušnost;
• zvracení, nevolnost nebo průjem.

Co dělat, když se objeví příznaky?

Pokud existuje podezření, že nevolnost je způsobena užíváním léků, přestaňte léky užívat a okamžitě vyhledejte lékaře.

Pokud je případ závažný (udušení, kopřivka, otoky, dušnost a zejména nevolnost, průjem, zvracení a mdloby), okamžitě zavolejte sanitku nebo odveďte pacienta do nejbližší nemocnice.

Pacienti, kteří měli v minulosti alergické reakce na léčivé látky, by měli být odesláni ke konzultaci s alergikem.

Lékař je povinen poskytnout pacientovi písemné informace o senzibilizaci a doporučit z tohoto důvodu antialergenika (předepisují se tyto léky: tzv. Antihistaminika (Tavegil, Suprastin, Fenkarol) pro mírné reakce a glukokortikosteroidy pro závažnější a v případě tzv. Anafylaktického šoku by měl být zakoupen autoinjektor. s adrenalinem).

Pacienti, kteří měli alergickou reakci na léky, by měli nosit léky předepsané lékařem, zejména pokud cestují do míst daleko od zdravotnických zařízení.

Nezapomeňte vždy ukázat své písemné informace o citlivosti na léky lékařům, a to i během hospitalizace.

Jak lékař stanoví diagnózu?

Diagnostika alergií na léky není snadný úkol, založený především na dovedném fyzickém vyšetření. Je třeba zdůraznit, že neexistují žádné bezpečné testy (například krevní testy), které by potvrdily nebo vyloučily alergii na jakékoli léky.

Pouze malé množství léků lze diagnostikovat k identifikaci a potvrzení alergií.

Někdy je v případě indikací k užívání drog nutné provést testy (například kožní testy), alergické testy s velmi nízkými dávkami drog.

Jaké jsou možnosti léčby?

Léčba alergií na léky je nemožná, nejdůležitější je důsledně se vyhýbat lékům, které vám dříve způsobily příznaky, stejně jako jiným lékům podobné struktury, které mohou způsobit alergickou reakci..

Pokud reakce stále přetrvává, postupujte podle výše uvedeného popisu..

Co dělat, aby se zabránilo alergii na léky?

Osoba, která netrpí závažným chronickým onemocněním, může zabránit reakcím z přecitlivělosti užíváním léků (včetně těch, které jsou dostupné bez lékařského předpisu) pouze v případě potřeby a pouze po určitou dobu. Proto je důležité, aby se pacienti s predispozicí k alergiím na léky vyhnuli používání zbytečných pilulek, které jsou rovněž uváděny v lékárnách..

Je důležité používat co nejméně léků současně. Vyvarujte se časté léčby stejnými léky, jako jsou antibiotika.

Alergie na léky - příznaky a léčba

Co je to alergie na léky? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. O. Vorontsova, alergika se 14 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Léčivý přípravek (léčivo, léčivo) je přírodní nebo uměle vytvořená látka (směs látek) ve formě tablety, roztoku nebo masti, která je určena k léčbě, prevenci a diagnostice nemocí. Předtím, než je povoleno užívání léků, podstoupí klinické studie, během nichž se odhalí jejich léčivé vlastnosti a vedlejší účinky..

Od starověku lidé užívali různé přírodní léky obsažené v rostlinách nebo živočišných surovinách, aby si zachránili život a zbavili se utrpení. S rozvojem takové vědy, jako je chemie, bylo jasné, že léčivé vlastnosti těchto látek spočívají v určitých chemických sloučeninách, které selektivně ovlivňují tělo. Postupně se tyto „terapeutické“ sloučeniny začaly syntetizovat v laboratorních podmínkách..

V souvislosti se vznikem stále většího počtu léků a jejich širokým používáním k léčbě různých patologií se stále častěji objevovaly nežádoucí reakce na léky. Lze je rozdělit do dvou hlavních skupin:

• předvídatelné a závislé na dávce;
• nepředvídatelné a nezávislé na dávce.

Nežádoucí účinky jsou také rozděleny do čtyř typů:

1. Nežádoucí účinky závislé na dávce jsou reakce spojené s farmakologickými vlastnostmi léčiva (například jaterní toxicita paracetamolu nebo kardiotoxicita digoxinu). Představují až 90% všech HP. Jejich výskyt je předvídatelný a závisí na dávce léku. Letalita takových HP je nízká. K jejich odstranění zpravidla stačí snížit dávku drogy nebo ji zrušit..
2. Účinky při dlouhodobém užívání - předpokládá se, že v pozadí je závislost na léku, abstinenční syndrom, tolerance (imunita) nebo účinky potlačení produkce hormonů (například zvýšený krevní tlak po vysazení prazosinu a klonidinu; tachykardie po vysazení betablokátorů; rozvoj tolerance k nitrátům nebo Cushingův syndrom) užívání kortikosteroidů). V takových případech je nutné snížit dávku, dát si pauzu nebo drogu zrušit..
3. Zpožděnými účinky jsou reakce, ke kterým dojde po určité době od zahájení léčby (například poruchy reprodukce nebo karcinogenita). Jsou vzácné a obvykle závislé na dávce..
4. Nežádoucí účinky nezávislé na dávce jsou reakce založené na imunoalergických nebo genetických mechanismech. Jsou nepředvídatelné a nezávisí na dávce drogy. Vyskytují se méně často než u prvního typu HP, ale mají závažnější život ohrožující následky (alergie na léky, intolerance na léky a idiopatické reakce). V takových případech je nutné drogu zrušit a zakázat její další užívání..

Alergie na léky je reakce těla spojená se zvýšenou citlivostí na léčivo, na jejímž vývoji se podílejí mechanismy imunitního systému. [2] Alergická reakce na léky se také nazývá hypersenzitivita na léky.

V současné době počet pacientů navštěvujících alergiky kvůli podezření na alergii na léky neustále roste..

Jakákoli droga může způsobit alergii na léky. [10] Mezi léky, které nejčastěji způsobují alergické reakce, patří:

• antibakteriální léky - peniciliny a jiná beta-laktamová antibiotika, sulfa léky a vankomycin (glykopeptidové antibiotikum);
• analgetika (léky proti bolesti) a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) - aspirin, diklofenak, ibuprofen;
• pyrazolony - analgin;
• lokální anestetika - novokain, prokain, lidokain.

Rizikové faktory pro alergii na léky:

• jiné typy alergií, které člověk má;
• dědičnost;
• současné užívání velkého množství drog;
• přetrvávání (dlouhodobé přežití v těle) herpetických virů (například virus Epstein-Barr);
• věk (čím starší osoba, tím vyšší je riziko vzniku alergické reakce na lék); [7]
• přítomnost několika onemocnění současně (zejména onemocnění jater a ledvin). [8] [9]

Příznaky alergie na léky

Alergie na léky se může objevit na kterékoli části těla a v jakýchkoli orgánech. Příznaky se pohybují od minimálního nepohodlí po život ohrožující stavy a jejich trvání se pohybuje od minut do týdnů nebo měsíců.

Existují tři skupiny příznaků alergie na léky:

1. projevy, které se vyskytnou během prvních minut nebo do hodiny po podání léku - akutní kopřivka, anafylaktický šok, bronchospazmus, angioedém;
2. alergické reakce subakutního typu, vyvíjející se až 24 hodin po použití léku - makulopapulární exantém, horečka, trombocytopenie, agranulocytóza;
3. příznaky, které se tvoří během několika dnů nebo týdnů po použití léku - sérová nemoc, poškození vnitřních orgánů, lymfadenopatie, vaskulitida, artralgie.

Nejběžnější projevy alergie na léky:

• kopřivka - vzhled na kůži těla a obličeje prvků vyrážky od malých světle růžových až po velké skvrny jasně růžové nebo dokonce vínové, které zabírají téměř celou oblast těla (charakteristickým rysem je svědění těchto prvků);
• zvýšení teploty na pozadí vyrážek (ne vždy);
• otok obličeje nebo víček (nejčastěji asymetrický);
• poškození horních cest dýchacích (bronchospazmus).

U alergií na léky je možné porušení jiné povahy:

1. systémový (ovlivňující celé tělo);
2. lokalizováno:
3. kožní léze;
4. poškození jiných orgánů a systémů. [jedenáct]

SYSTÉMOVÉ ZTRÁTY

Anafylaxe je závažná život ohrožující systémová hypersenzitivní reakce. Vyskytuje se doslova několik minut nebo hodin po proniknutí alergenu..

Anafylaxe je indikována výskytem dvou nebo více z následujících příznaků:

• rozsáhlá kopřivka na kůži a / nebo sliznicích, která je doprovázena svěděním a / nebo zarudnutím, otokem rtů, jazyka nebo uvule;
• kašel, kýchání, ucpaný nos, sípání na hrudi, dušnost, potíže s dýcháním (někdy s hlukem a pískáním) a v důsledku toho hypoxémie (nedostatek kyslíku v krvi);
• prudký pokles krevního tlaku (TK), ztráta vědomí, ochrnutí svěrače;
• změny v zažívacím systému - spastická bolest břicha a zvracení.

Další možností pro průběh anafylaxe je akutní izolované snížení krevního tlaku, ke kterému dochází také několik minut nebo hodin po požití alergenového léku. Systolický (horní) tlak u dospělých klesne pod 90 mm Hg. Umění. nebo více než 30% původního tlaku. Úroveň krevního tlaku u dětí a jeho pokles závisí na věku.

Podobné příznaky mohou poměrně často naznačovat nealergickou anafylaxi. Jeho léčba se také neliší od úlevy od alergické anafylaxe. Jediný rozdíl je v tom, že skutečný anafylaktický šok je mnohem závažnější a riziko úmrtí je vyšší..

Akutní závažné běžné dermatózy:

• Exsudativní erythema multiforme (MEE) je vyrážka různých tvarů, představovaná ohniskovým zarudnutím a „cílovými“ papulemi, které se mohou vyvinout do vezikul a bullae (puchýřů), stejně jako eroze. Vyrážka se obvykle objevuje na kůži rukou, nohou, genitálií a sliznic.

• Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) je závažná forma MEE, při které je ovlivněna nejen kůže a sliznice, ale také vnitřní orgány. Oblast alergických kožních vyrážek není větší než 10%. Horečka a malátnost.
• Toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom) je závažná, život ohrožující alergická reakce, která se projevuje rozsáhlým poškozením kůže a sliznic (více než 30% povrchu), olupováním kůže, těžkou intoxikací a dysfunkcí všech orgánů. Často tomuto stavu předchází MEE a STS. [2]

Sérová nemoc je alergická reakce, která trvá dny nebo týdny. Vyskytuje se po podání heterologních sér a použití penicilinů, cytostatik, sulfonamidů (antimikrobiálních látek) a NSAID. První projevy se objevují po 1-3 týdnech od začátku léčby. Mezi ně patří: vyrážka, horečka, bolest velkých kloubů a zduření lymfatických uzlin. Méně často jsou alergie doprovázeny Guillain-Barrého syndromem, glomerulonefritidou (poškození ledvinných glomerulů), poškození periferních nervů a systémovou vaskulitidou.

Systémová léková vaskulitida je alergická reakce, při které se na kůži dolních končetin a křížové kosti vyskytuje symetrická hemoragická vyrážka. Zároveň se objevuje horečka, malátnost, bolesti svalů a anorexie. Při závažnějším průběhu jsou postiženy klouby, ledviny a gastrointestinální trakt. Ve vzácných případech se v plicích objevují infiltráty (akumulace krve a lymfy) a je narušena funkce nervových vláken (projevuje se slabostí svalů a bolestí v postižené oblasti těla).

Lékem vyvolaný lupusový syndrom je alergická reakce, jejíž příznaky jsou podobné příznakům systémového lupus erythematodes. Rozdíl spočívá v absenci „motýla“ na tvářích (extrémně vzácný). Průběh takové alergie je příznivý. Může se projevovat bolestí kloubů a svalů se zvětšením jater a poruchou funkce ledvin (glomerulonefritida). Po ukončení léčby alergenem se stav pacienta po několika dnech nebo týdnech zlepší.

Drogová horečka je nežádoucí reakce, která se liší od ostatních horeček udržováním relativně dobrého zdraví navzdory vysoké horečce a obrovské zimnici. Zmizí po 2-3 na po stažení alergenové drogy, ale v případě opakovaného použití se objeví po několika hodinách.

Syndrom hypersenzitivity na léky (DRESS) je potenciálně život ohrožující léková reakce, při které dochází k kožní vyrážce a horečce, zduření lymfatických uzlin, rozvoji hepatitidy a dalších systémových lézí a zvýšení hladiny leukocytů a eosinofilů v krvi. Uvedené příznaky se mohou vyvinout od jednoho týdne do tří měsíců a přetrvávají přibližně několik týdnů i po ukončení léčby alergenem.

POKOŽKY

Makulopapulární vyrážka je svědivá vyrážka, která se náhle objeví po 7-10 dnech od začátku užívání léku. Vyskytuje se hlavně na kmeni. Může se vyvinout v Stevens-Johnsonův syndrom a Lyellův syndrom. Provokativní léky: peniciliny, NSAID, sulfonamidy a antikonvulziva.

Kopřivka - jednotlivé nebo více puchýřů různých velikostí a lokalizací, které se mohou spojit a být doprovázeny angioedémem. Vyrážka zpravidla zmizí beze stopy. Provokativní léky: NSAID, ACE inhibitory, rentgenkontrastní látky (obsahující jód), vitamíny B, narkotická analgetika, sulfonamidy, peniciliny a jiná antibiotika.

Angioedém - bezbolestný otok různé lokalizace s jasnými hranicemi při dotyku, který je někdy doprovázen vyrážkou jako kopřivka a svědění kůže.

Alergická vaskulitida je zánět cévních stěn, který je doprovázen symetrickými erupcemi ve formě malých krvácení na kůži nohou (obvykle v dolní třetině), hýždí a paží. Současně zůstává pokožka obličeje a krku nezměněna. Provokující léky: sulfonamidy, barbituráty, soli zlata a léky obsahující jód.

Kontaktní alergická dermatitida je alergická kožní léze, která se vyskytuje v místě expozice léku a která se projevuje erytémem, otoky a někdy výskytem vezikul a bulů. V některých případech se může zánět rozšířit do oblasti kůže, která nebyla v kontaktu s léčivem. Provokující léky: neomycin, chloramfenikol, sulfonamidy, benzokain, penicilin a další antibiotika.

Fixní erytém je zánětlivá alergická vyrážka ve formě erytému, bullae nebo edematózních plaků různých velikostí s čirými chovatelskými stanicemi. Může se objevit znovu i po zjevném zlepšení. Dvě hodiny po opakovaném použití příčinné látky se vyrážky objevují přesně na stejném místě a přetrvávají přibližně 2–3 týdny a zanechávají chronickou pozánětlivou pigmentaci. Provokující léky: tetracykliny, barbituráty, sulfonamidy a NSAID.

Fotodermatitida je alergická vyrážka ve formě zarudnutí, které se vyskytuje na otevřených plochách těla, někdy doprovázené výskytem vezikul a bullae. Provokující látky: topické přípravky, včetně halogenovaných fenolových sloučenin přidávaných do mýdla, aromatických látek, NSAID, sulfonamidů a fenothiazinů.

Fenomén Artyus-Sacharov je lokální alergie ve formě infiltrátu, abscesu nebo píštěle, která se objeví 7-9 dní nebo 1-2 měsíce po kontaktu s drogou. Provokativní léky: heterologní séra a antibiotika, stejně jako inzulin (1-2 měsíce po jeho podání).

Exfoliativní erytrodermie je život ohrožující rozšířená kožní léze (zabírá více než 50% jejího povrchu), kterou představuje zarudnutí, infiltrace a rozsáhlá deskvamace. Provokující látky: léky na bázi arsenu, rtuti a zlata, peniciliny, sulfonamidy a barbituráty.

Erythema nodosum je alergická reakce ve formě symetrických a bolestivých červených podkožních uzlíků různých velikostí na dotek, které se obvykle vyskytují na předním povrchu nohou. Může být doprovázeno mírným zvýšením teploty, malátností, bolestmi svalů a kloubů. Provokující látky: sulfonamidy, orální antikoncepce, peniciliny, barbituráty, bromové a jodové přípravky.

Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza je alergická kožní reakce, při které se na pozadí zarudnutí vyskytují pustulární erupce. Postupuje se zvýšením teploty až na 38 ° C a počtem leukocytů v krvi. Zmizí do 10-15 dnů po stažení alergenového léku. Provokativní léky: blokátory vápníkového kanálu (diltiazem), sulfonamidy, aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin) ​​a makrolidy.

POŠKOZENÍ JINÝCH ORGÁNŮ A SYSTÉMŮ

Kromě uvedených klinických projevů se mohou objevit alergie na léky:

• léze dýchacího systému - rýma, bronchospazmus, zánět plic a tvorba eosinofilního infiltrátu v něm (Lefflerův syndrom) - v důsledku alergie na pyrazolony, karbamazepin, kyselinu acetylsalicylovou a další NSAID, ACE inhibitory, β-blokátory, peniciliny a sulfonamidy;
• léze hematopoetického systému - hemolytická anémie a trombocytopenie - v reakci na užívání streptomycinu, chinidinu, rifampicinu, penicilinu, ibuprofenu a dalších sulfonamidů, derivátů sulfanylmočoviny, thiazidových diuretik a solí zlata;
• poškození oběhového systému - myokarditida (extrémně vzácná) - při užívání sulfonamidu, penicilinu a methyldopy;
• léze gastrointestinálního traktu a hepatobiliárního systému - gastroenterokolitida, cholestáza, akutní hepatitida, chronická hepatitida (zřídka) - při užívání pyrazolonů, sulfasalazinu, karbamazepinu, alopurinolu, sulfonamidů, halothanu, isoniazidu a fenytoinu;
• léze močového systému (extrémně vzácné) - akutní intersticiální nefritida a glomerulonefritida - důsledek reakce těla na soli zlata, NSAID, heroin, kaptopril, sulfonamidy, penicilamin, peniciliny a další β-laktamy, rifampicin, ciprofloxacin a alopurinol;
• léze nervového systému - periferní neuritida - reakce na soli zlata a sulfonamidy.

Patogeneze alergie na léky

Většina léků jsou jednoduché, neproteinové chemikálie, které procházejí metabolickými změnami v těle. Pokud se v důsledku biotransformace léčiva vytvoří látka, která je schopna kombinovat se s bílkovinami těla, vytvoří se předpoklad pro senzibilizaci - zvýšení citlivosti těla na cizí látky (antigeny).

Protože imunologicky jsou léky defektními antigeny (tj. Hapteny), musí se kvůli senzibilizujícímu účinku změnit na úplný hapten.

V tomto ohledu vyžaduje vývoj alergie na léky nejméně tři fáze:

1. tvorba haptenu - přeměna léku na formu, která může reagovat s tělovými proteiny;
2. kombinace haptenu s proteinem konkrétního organismu nebo jiné vhodné molekuly nosiče, která vede k tvorbě úplného antigenu;
3. vývoj imunitní reakce těla na vytvořený komplex hapten-nosič, který se stal pro tělo cizí.

S rozvojem imunitní odpovědi na léky se produkují humorální protilátky (včetně IgE) a senzibilizované T-lymfocyty.

LA se často vyvíjí po opakovaném podání léku. Ve vzácných případech nedojde k senzibilizaci a po prvním použití léku dojde k alergické reakci. Takové situace se označují jako pseudoalergie kvůli absenci třetí fáze - vývoje imunitní odpovědi. [devět]

Klasifikace a stadia vývoje alergie na léky

Alergii na léky lze klasifikovat podle mechanismu jejího vývoje. [2]